（別紙２）	※受験番号	
申　告　書
                                                  　　　　　令和　６年　　月　　日
　開星高等学校
  校長　小山内　仁　様
                                　　　　　　　中学校名　　　　　　　　　　　　　

                                    　　    　本人氏名　　　　　　　　　　　　　
                                        　　  　　　平成　 　年　　月　　日生

                                        　　　保護者氏名　　　　　　　 　 　 　 印
                                           　　　（本人との続柄   　　　 ）

　私は，医師の診断書等の証明書類の提出が難しいため、本申告書で次の事実を確認していただきますようお願いします。

１．証明すべき事実（理由）

２．公的な証明書類の提出ができない理由

	

上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　令和　６年　　　月　　　日

中学校名
      　　　　　　　　　　　　　　　校長氏名 　　    　　              　印

１　この申告書は，中学校等へ提出すること。
    　２　黒又は青のペン書きで直筆すること。
    　３　※欄は，記入しないこと。
   　４　用紙の大きさはＡ４判とする。